Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Objawy i schorzenia przewodu
pokarmowego w przebiegu
endokrynopatii
Łukasz Obołończyk,
Małgorzata Siekierska-
-Hellmann,
Monika Berendt-Obołończyk,
Krzysztof Sworczak
Klinika Endokrynologii
i Chorób Wewnętrznych,
Gdański Uniwersytet
Medyczny
STRESZCZENIE
Objawy gastroenterologiczne i schorzenia przewodu pokarmowego są często spotykane w prak-
tyce lekarza medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych czy też chirurgii ogólnej. Większość
opisywanych dolegliwości związana jest rzeczywiście z chorobą przewodu pokarmowego,
niemniej należy pamiętać, że mogą one być wywołane przez patologie innych układów. Pra-
wie każda endokrynopatia znajduje odzwierciedlenie w przewodzie pokarmowym, a na przy-
kład tak częsta dolegliwość jak zaparcia, może występować w przebiegu niedoczynności tar-
czycy, pierwotnej nadczynności przytarczyc, akromegalii oraz
pheochromocytoma
. Natomiast
biegunki obserwuje się u chorych z nadczynnością tarczycy, chorobą Addisona, rakiem rdze-
niastym tarczycy oraz hormonalnie czynnymi guzami neuroendokrynnymi (zespół rakowia-
ka,
gastrinoma
,
VIP-oma
). W trakcie diagnostyki utraty masy ciała również trzeba pamiętać,
że jej przyczyną mogą takie endokrynopatie jak: nadczynność tarczycy, choroba Addisona,
pierwotna nadczynność przytarczyc,
pheochromocytoma
, zespół rakowiaka,
VIP-oma
. Z dru-
giej strony przyrost masy ciała obserwujemy w przebiegu niedoczynności tarczycy oraz hi-
perkortyzolemii. Nie tylko objawy, ale również typowe schorzenia przewodu pokarmowego zwią-
zane są z zaburzeniami hormonalnymi. Choroba wrzodowa może być pierwszą manifestacją
pierwotnej nadczynności przytarczyc,
gastrinoma
, zespołu rakowiaka oraz zespołu Cushin-
ga. Kamicę pęcherzyka żółciowego obserwuje się w przebiegu
pheochromocytoma
, niedo-
czynności tarczycy oraz podczas terapii analogami somatostatyny. Także diagnostyka różni-
cowa schorzeń przewodu pokarmowego wymaga uwzględnienia endokrynopatii, gdyż obra-
zy tych chorób mogą być do siebie zbliżone. Zespół rakowiaka może imitować zespół jelita draż-
liwego, nadczynność tarczycy zespół złego wchłaniania, a przełom nadciśnieniowy w prze-
biegu
pheochromocytoma
może być łudząco podobny do napadu ostrej porfirii przerywanej.
Poniższy artykuł ma za zadanie usystematyzować wiedzę na temat symptomatologii chorób
z pogranicza endokrynologii i gastroenterologii, a przez to w przyszłości ułatwić podejmowa-
nie trudnych decyzji w diagnostyce i leczeniu tych patologii.
Adres do korespondencji:
lek. Łukasz Obołończyk,
Klinika Endokrynologii
i Chorób Wewnętrznych GUM
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (058) 349–28–43,
faks: (058) 349–28–41
e-mail: przepona@wp.pl
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 3, 199–212
słowa kluczowe: endokrynopatia, zaburzenia hormonalne, przewód pokarmowy, objawy
gastroenterologiczne
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1897–3590
199
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
WSTĘP
Dolegliwości z zakresu przewodu pokarmo-
wego są jednymi z najczęściej zgłaszanych
problemów przez pacjentów lekarzowi ro-
dzinnemu. Chorzy ci wymagają pomocy do-
raźnej w ramach oddziału ratunkowego lub
dogłębnej diagnostyki i niejednokrotnie le-
czenia przyczynowego w oddziale interni-
stycznym. Z reguły przyczyna tych dolegli-
wości związana jest z rzeczywistą chorobą
układu pokarmowego. Niemniej każdy z le-
karzy praktyków bez problemu wymieni
inne przyczyny, takie jak: zawał serca (ból
brzucha), mocznica (nudności i wymioty) czy
też choroba Parkinsona (zaparcia). Rzadziej
natomiast pamięta się o tym, że prawie każ-
da endokrynopatia znajduje swoje odzwier-
ciedlenie w przewodzie pokarmowym i rów-
nież może być przyczyną wyżej opisywanych
objawów. Artykuł ten opisuje syntetycznie
objawy i schorzenia gastroenterologiczne
w przebiegu poszczególnych endokrynopa-
tii.
-Basedowa. Co ciekawe, w populacji angiel-
skiej, pomimo wstępnej utraty masy ciała,
w momencie rozpoznania nadczynności tar-
czycy 40% chorych miało dalej nadwagę.
Do najważniejszych schorzeń gastroen-
terologicznych, statystycznie częściej towa-
rzyszących nadczynności tarczycy należą
celiakia oraz uszkodzenie wątroby. W prze-
biegu choroby Gravesa-Basedowa zapadal-
ność na celiakię jest znamiennie statystycz-
nie wyższa niż w zdrowej populacji (4,5%
v.
0,9%), a Ch’ng i wsp. wśród 111 pacjentów
z chorobą Gravesa-Basedowa wykryli obec-
ność przeciwciał przeciw gliadynie oraz
przeciwciał przeciw transglutaminazie tkan-
kowej odpowiednio u 14% i 2% chorych [4].
Wyróżniono dwa typy uszkodzenia wątroby
w przebiegu tyreotoksykozy: miąższowy
i cholestatyczny. Nie jest możliwe ustalenie
dokładnej etiopatogenezy tego zjawiska, to
znaczy czy jest to tylko hepatotoksyczny
wpływ hormonów tarczycy (HT), czy ewen-
tualnych powikłań hipertyreozy (np. zasto-
inowa niewydolność serca). W przebiegu
uszkodzenia miąższowego dochodzi do izo-
lowanego wzrostu aktywności aminotransfe-
raz w surowicy; zjawisko to jest związane
z dysproporcją pomiędzy przyspieszonym
metabolizmem hepatocytów a niezmienio-
nym ukrwieniem wątroby [5]. W typie cho-
lestatycznym odnotowuje się wzrost aktyw-
ności fosfatazy alkalicznej (64% przypad-
ków), gamma-glutamylotransferazy (17%)
oraz bilirubiny (5%) [6].
Do rzadkich objawów należą nudności
i wymioty, a w przypadkach przebiegających
z powiększeniem gruczołu tarczowego może
dojść do dysfagii.
W przebiegu choroby
Gravesa-Basedowa
zapadalność na celiakię
jest znamiennie
statystycznie wyższa niż
w zdrowej populacji
CHOROBY TARCZYCY
Nadczynność tarczycy
Jednym z najczęstszych objawów hipertyre-
ozy, który występuje u około 90% chorych,
jest utrata masy ciała przy zwiększonym ape-
tycie. Zjawisko to wynika ze wzrostu komór-
kowego zużycia energii oraz z przyspieszo-
nej perystaltyki przewodu pokarmowego.
U chorych obserwuje się przez to częstsze
wypróżnienia, a niekiedy nawet biegunki [1].
Pewna odmienność kliniczna występuje
u osób starszych, u których chudnięciu może
towarzyszyć zwykły lub obniżony apetyt,
przez co utrata masy ciała jest większa, co
może imitować zaawansowany proces nowo-
tworowy. Z kolei u osób młodych przy nie-
znacznie nasilonej hipertyreozie obserwuje
się niekiedy przyrost masy ciała [2, 3]. Po wy-
równaniu funkcji tarczycy 80% chorych po-
wraca do masy ciała sprzed choroby, a naj-
większy jej przyrost obserwuje się u chorych
pierwotnie otyłych oraz z chorobą Gravesa-
Diagnostyka różnicowa
Nadczynność tarczycy, w obrazie której wy-
stępują biegunki, może niejednokrotnie
imitować i sprawiać trudności w diagnosty-
ce zespołów złego wchłaniania (ZZW).
W obu jednostkach chorzy mogą się skarżyć
na utratę masy ciała, biegunki, osłabienie,
200
www.fmr.viamedica.pl
Łukasz Obołończyk i wsp.
Objawy i schorzenia przewodu
pokarmowego w przebiegu
endokrynopatii
zaburzenia nastroju, zaburzenia miesiączko-
wania; w densytometrii opisywana będzie
osteopenia lub osteoporoza, a w badaniach
laboratoryjnych hipocholesterolemia i pod-
wyższone stężenie fosfatazy alkalicznej.
Decydujące będzie oznaczenie stężenia HT,
chociaż czasami w ZZW o ciężkim przebie-
gu w wyniku upośledzonej konwersji tyrok-
syny obserwuje się zespół niskiego T3 z ob-
niżonym stężeniem wolnej trójjodotyroniny
(fT3) oraz nieznacznie podwyższonym wol-
nej tyroksyny (fT4). Cechy wspólne i różni-
ce w symptomatologii oraz badaniach w nad-
czynności tarczycy i ZZW podsumowuje ry-
cina 1.
Rycina 1.
Diagnostyka różnicowa nadczynności tarczycy i ZZW. Falk — fosfataza alkaliczna;
Ca — wapń
Niedoczynność tarczycy
Najczęstszym objawem są zaparcia wywoła-
ne obniżoną motoryką przewodu pokarmo-
wego. Bezpośredni mechanizm opisywane-
go zjawiska nie jest w pełni poznany; pod
uwagę bierze się bezpośredni lub pośredni
(poprzez katecholaminy) wpływ HT na mo-
torykę przewodu pokarmowego [7]. Sha-
fer i wsp. wykazali istotny statystycznie
dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego
u chorych z niedoczynnością tarczycy niż
w grupie kontrolnej; zmiany cofały się po
substytucji HT [8]. Wydaje się, że niedoczyn-
ność może prowadzić do obniżonej motoryki
każdego odcinka przewodu pokarmowe-
go [7], a w skrajnych przypadkach nawet do
niedrożności porażennej [9]. Dodatkowo
u chorych z niedoczynnością tarczycy obser-
wuje się przyrost masy ciała spowodowany
głównie nagromadzeniem płynów w tkance
podskórnej oraz zwolnieniem metabolizmu.
W przeciwieństwie do hipertyreozy, gdzie
utrata masy ciała może być bardzo duża,
znaczny jej przyrost nie jest charakterystycz-
ny dla hipotyreozy i rzadko przekracza kil-
ka kilogramów.
Chorobą, która częściej współistnieje
z niedoczynnością tarczycy, jest prawdopo-
dobnie kamica pęcherzyka żółciowego, nie-
mniej obserwacje dotyczące jej częstszego
występowania w niedoczynności są rozbież-
ne. Proponowane mechanizmy tworzenia
kamieni żółciowych to: zmniejszona aktyw-
ność UDP-glukurynotransferazy, upośle-
dzona sekrecja bilirubiny, upośledzona mo-
toryka pęcherzyka żółciowego oraz hiper-
cholesterolemia. Volzke i wsp. zaobserwo-
wali znamiennie częstsze występowanie ka-
micy pęcherzyka żółciowego u mężczyzn
z hipotyreozą [10, 11]. U chorych z autoim-
munologiczną niedoczynnością tarczycy od-
notowano częstszą niż w populacji zdrowej
zapadalność na chorobę Addisona-Bierme-
ra (u około 10% chorych z chorobą Hashi-
moto stwierdzono obecność przeciwciał
przeciw komórkom okładzinowym).
Niedoczynność może
prowadzić do obniżonej
motoryki każdego
odcinka przewodu
pokarmowego,
a w skrajnych
przypadkach nawet do
niedrożności porażennej
Diagnostyka różnicowa
Powszechną, cywilizacyjną chorobą, która
powinna być różnicowana z niedoczynno-
ścią tarczycy, jest otyłość prosta. W obu scho-
rzeniach dochodzi do przyrostu masy ciała,
zaparć i zespołu bezdechu sennego. Zarów-
no kobiety z otyłością prostą, jak i niedo-
czynnością tarczycy mają zaburzenia mie-
siączkowania, przy czym w pierwszym przy-
padku jest to związane z hiperandrogeni-
201
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 3, 199–212
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
tworów łagodnych i złośliwych przewodu
pokarmowego. Jednoznacznie udowodnio-
no częstsze występowanie gruczolaków oraz
polipów hiperplastycznych jelita grube-
go [12, 13]. Czynniki ryzyka wystąpienia no-
wotworu łagodnego jelita grubego to wcze-
śniejsze występowanie gruczolaka oraz źle
kontrolowana akromegalia [14]. Renehan
i wsp. zaobserwowali u chorych z akromega-
lią częstsze występowanie polipów cewko-
wo-kosmkowych o wielkości > 10 mm oraz
zlokalizowanych prawostronnie [15, 16].
U około 10% chorych z akromegalią
może rozwinąć się nowotwór złośliwy, na
przykład gruczolakorak jelita grubego,
żołądka, przełyku, czerniak złośliwy oraz rak
tarczycy. W przypadku tych pacjentów ist-
nieje 2,5-krotnie wyższe ryzyko rozwinięcia
gruczolakoraka jelita grubego niż u zdrowej
populacji. Mechanizm tworzenia nowotwo-
ru jest głównie związany z suprafizjologicz-
nymi stężeniami hormonu wzrostu (GH,
growth hormone
) oraz insulinopodobnego
czynnika wzrostu typu 1 (IGF-1,
insulin-like
growth-factor-1
), dlatego też kluczowym
w leczeniu akromegalii jest utrzymanie pra-
widłowych stężeń obu wymienionych hor-
monów [17]. Wytyczne dotyczące postępo-
wania endoskopowego u chorych z nadmia-
rem hormonu wzrostu są niejednolite. Uwa-
ża się, że każdy chory z akromegalią między
40. a 50. rokiem życia powinien mieć wyko-
naną kolonoskopię, a dalsze postępowanie
uzależnione jest od wyniku badania [17, 18].
Wydaje się, że leczenie substytucyjne prepa-
ratami GH nie zwiększa ryzyka zachorowa-
nia na nowotwory złośliwe.
Leczenie akromegalii analogami soma-
tostatyny (SSA,
somastatin analogues
) wią-
że się również z licznymi powikłaniami ga-
stroenterologicznymi. Do powikłań ostrych
(u ok. 33% chorych) należą nudności, dys-
komfort w jamie brzusznej, luźne stolce.
Objawy te są samoograniczające i ustępują
po około kilku tygodniach. Powikłanie prze-
wlekłe to kamica pęcherzyka żółciowego
Rycina 2.
Diagnostyka różnicowa niedoczynności tarczycy i otyłości prostej. CK (
creatine
kinase
) — kinaza kreatynowa
zmem, natomiast w drugim z hiperprolakty-
nemią czynnościową. Obu chorobom może
towarzyszyć depresja, która w niedoczynno-
ści związana jest z niedoborem HT
per se
,
natomiast w otyłości ma z reguły charakter
reaktywny. W badaniach laboratoryjnych
w obu przypadkach obserwuje się hiperlipi-
demię oraz wzrost aktywności aminotrans-
feraz spowodowany stłuszczeniem wątroby.
Wydaje się, że jednorazowe oznaczenie hor-
monu tyreotropowego (TSH,
thyroid stimu-
lating hormone
) powinno być rutynowym ba-
daniem u chorych otyłych. Diagnostykę róż-
nicową niedoczynności tarczycy oraz otyło-
ści prostej podsumowuje rycina 2.
Każdy chory
z akromegalią między 40.
a 50. rokiem życia
powinien mieć wykonaną
kolonoskopię, a dalsze
postępowanie
uzależnione jest
od wyniku badania
GUZY PRZYSADKI MÓZGOWEJ
Akromegalia
Najczęstszą dolegliwością z zakresu przewo-
du pokarmowego u chorych z akromegalią
są przewlekłe zaparcia. W akromegalii ob-
serwuje się organomegalię, a powiększenie
może dotyczyć wszystkich narządów: jelita
grubego (megacolon), wątroby, śledziony,
tarczycy, serca, nerek i gruczołu krokowego.
U chorych z nieleczoną akromegalią
stwierdzono częstsze występowanie nowo-
202
www.fmr.viamedica.pl
Łukasz Obołończyk i wsp.
Objawy i schorzenia przewodu
pokarmowego w przebiegu
endokrynopatii
związana z obniżoną poposiłkową motoryką
pęcherzyka żółciowego. Ujawni ją 25–50%
chorych w okresie 1,5 roku od rozpoczęcia
leczenia SSA [19].
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej akromegalii
i schorzeń przewodu pokarmowego należy
uwzględnić zespół zależności alkoholowej
(ZZA). W obydwu przypadkach dochodzi
do pogrubienia rysów twarzy, powiększenia
dłoni. Obserwuje się też ginekomastię:
w akromegalii związaną z niedoczynnością
osi gonadalnej (ucisk guza na komórki go-
nadotropowe) lub z mieszaną sekrecją guza
(hormon wzrostu i prolaktyna), natomiast
w ZZA z hiperestrogenizmem wynikającym
z dysfunkcji wątroby. W badaniu fizykalnym
stwierdza się hepatomegalię, w akromega-
lii związaną z bezpośrednim działaniem hor-
monu wzrostu, a w ZZA z toksycznym dzia-
łaniem alkoholu. Neuropatia w ZZA wyni-
ka z niedoboru witamin z grupy B oraz tok-
sycznego wpływu alkoholu, natomiast
w akromegalii częściej obserwuje się zespół
cieśni kanału nadgarstka w wyniku przero-
stu kości i tkanek miękkich w nim zawartych.
W badaniach laboratoryjnych w obu przy-
padkach obserwuje się hipertrójgliceryde-
mię. Diagnostykę różnicową akromegalii
i ZZA podsumowuje rycina 3.
Rycina 3.
Diagnostyka różnicowa akromegalii i zespołu zależności alkoholowej.
TAG (
triacylglicerides
) — triacyloglicerydy; AspAT (
asparate aminotransferase
)
— aminotransferaza asparginianowa; AlAT (
alanine aminotransferase
) — aminotransferaza
alaninowa; GGTP (
gamma-glutamyl-transpeptidase
) — gamma-glutamylotransferaza;
MCV (
mean corpuscular volume
) — średnia objętość krwinki; CDT (
carbohydrate-deficient
transferrin
) — transferyna ubogowęglowodanowa
Tabela 1
Symptomatologia niedoczynności
kory nadnerczy
Objaw
Częstość
występowania (%)
Osłabienie, męczliwość
100
Utrata masy ciała, anoreksja
100
Objawy gastroenterologiczne
92
t
nudności
86
t
wymioty
75
t
zaparcia
33
t
ból brzucha
31
t
biegunka
16
CHOROBY NADNERCZY
Niedoczynność kory nadnerczy
Objawy gastroenterologiczne są główną
manifestacją niedoczynności kory nadner-
czy. Są one z reguły niespecyficzne (tab. 1),
a dominuje utrata masy ciała, nudności, wy-
mioty, bóle brzucha, biegunka, co znacz-
nie opóźnia poprawne rozpoznanie choro-
by [20, 21]. Jedynym dość swoistym objawem
może być zwiększony apetyt na sól — opisa-
no tylko pojedyncze takie przypadki w prze-
biegu innych chorób jak: anemia z niedobo-
ru żelaza [22] i złośliwe nadciśnienie [23].
Hardo opisał dwa przypadki uporczywej
Wzmożony apetyt na sól
16
Hipotonia ortostatyczna
12
Bóle mięśniowo-stawowe
6–13
czkawki, ustępującej po suplementacji ste-
rydów, jako pierwszy objaw choroby Addi-
sona [24]. Zargar i wsp. postulowali, że tria-
da objawów, czyli utrata masy ciała, nieswo-
iste objawy gastroenterologiczne oraz prze-
barwienie skóry i śluzówek mają dużą war-
tość predykcyjną w wykrywaniu choroby Ad-
disona [25]. Patogeneza objawów jest nie-
znana.
203
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 3, 199–212