schemat procesu pielegnowania, Studia, Poloznictwo, Położnictwo(1)

Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ

SCHEMAT PROCESU PIELĘGNOWANIA

Data: 30.03.2009

Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania : Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

I. Dane administracyjne położnicy

· Nazwisko i imię pacjentki : S. M.

· Adres zamieszkania : ul. Rubinowa 24, 41-407 Imielin

· Wiek : 29 lat

· Wykształcenie : półwyższe, pedagogika

· Zawód wykonywany : montażysta

· Data przyjęcia do szpitala : 24.03.2009

· Przyczyna zgłoszenia się do szpitala : ciąża przenoszona

· Tryb przyjęcia do szpitala : nagły

II. Rozpoznanie lekarskie

Ciąża II Poród II Położenie podłużne główkowe, ustawienie I, 41/42 Hbd, miednica kostna prawidłowa.

Secundigravida. Secundipara. Situs foetus longitudinalis cranialis. Positio I , 41/42 Hbd, pelvis ossea normalis

Poród siłami natury.

Status post partum phisiologicum.

III. Wywiad rodzinno – środowiskowy

· Przebyte choroby ( choroby przewlekłe, zakaźne, wieku dziecięcego)

· Choroby aktualnie istniejące : Nadciśnienie indukowane ciążą

· Przebyte operacje : operacja usunięcia kamieni żółciowych

· Choroby przewlekłe występujące w rodzinie( choroby nowotworowe) : Dziadek- rak płuc, nadciśnienie, cukrzyca

· Nawyki i upodobania : odżywianie - prawidłowe, sen - ok. 7 h, nałogi - kawa 2 razy dziennie, słaba, papierosy – nie pali, alkohol – nie pije

· Warunki mieszkaniowe : dobre

· Warunki materialne : dobre

IV. Wywiad ginekologiczno – położniczy

· Pierwsze krwawienie miesięczne (wiek) : 12 lat

· Charakter krwawień (skąpe, umiarkowane, obfite )

· Regularne, nieregularne

· Co ile dni występują jak długo trwają : co 28 dni, przez 4 -5 dni

· Bolesne, niebolesne

· Inne dolegliwości w przebiegu cyklu : nie podaje

· Ilość przebytych ciąż i porodów : 2 ciąże , 2 porody

· Przebieg poprzednich ciąż: fizjologiczny

· Przebieg poprzednich porodów ( jak zakończył się poród – cięcie cesarskie, poród zabiegowy, drogami natury )

· Jeżeli było wykonane cięcie cesarskie to proszę podać wskazania - -

· Data ostatniego porodu : 29.03.2003

· Czy dzieci z poprzednich ciąż żyją : tak

· Stan zdrowia dzieci : zdrowe

· Czy były poronienia ( ile razy z jakiego powodu, w którym tygodniu, kiedy było ostatnie, sztuczne i samoistne) –

· Inne problemy położnicze ( porody przedwczesne, ciąże przenoszone, ciąże pozamaciczne) –

V. Przebieg obecnej ciąży

· Data ostatniej miesiączki : 8.06.2008

· Termin porodu ( wg. reguły Naegellego, USG) 15.03.2009

· Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży : 4.08.2008

· Ilość wizyt : 12

· Data ostatniej wizyty : 23.03.2009

· Stan zdrowia podczas obecnej ciąży ( czy była hospitalizowana i z jakiego powodu) Tak, PIH, Cholestaza

· Leki zażywane podczas ciąży : Dopegyt, Urosept

VI. Przebieg porodu

· Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe 25.03.2009 godz. 12.00

· Kiedy pękł pęcherz płodowy ( jakie odpłynęły wody – czyste, zielone, o wyglądzie popłuczyn mięsnych) 25.03.2009 godz. 15.00

· Kiedy nastąpił poród : 25.-3.2009 godz. 16.10

· Ile trwały poszczególne okresy porodu – I okres- 3h 45 min, II okres – 25 min, III okres – 5 min

· Jak zakończył się poród (zabiegowy, cięcie cesarskie, drogami natury)

· Wygląd popłodu ( kompletny, niekompletny)

· Czy podczas porodu wykonywano inne zabiegi, nacięcie i szycie krocza, instrumentalna kontrola jamy macicy, ręczne wydobycie łożyska

· Stan noworodka ( płeć, waga, Apgar) żeńska, 3170 g, 10 pkt

VII. Obserwacja w dniu bieżącym

· Która doba po porodzie : 6

· Stan ogólny : RR 120/90 mmHg, temperatura 36,6 C, tętno 72 u/min, zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 18

· Stan położniczy ( ocena gruczołów piersiowych i laktacji – odciąga pokarm co 8 godz. 40 ml, wysokość dna macicy – 4 palce nad spojeniem łonowym, odchody – brunatne, skąpe, stan krocza prawidłowy, pacjentka zgłasza lekki ból)

· Stan psychiczny położnicy - dobre samopoczucie, chęć szybkiego powrotu do domu

· Dieta lekkostrawna

· Występowanie objawów subiektywnych i obiektywnych

· Wykonane badania : KTG, USG położnicze, morfologia

Diagnoza pielęgniarska

Data

Problem pielęgnacyjny

Cel opieki

Planowane działania

Realizacja działań

Ocena

30.03.2009r

Ból rany krocza

Uśmierzenie bólu

-podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza

- wybranie odpowiedniej pozycji minimalizującej ból

30.03.2009r

Nadciśnienie

Obniżenie ciśnienia tętniczego

- dieta bezsolna

- podanie leków na nadciśnienie tętnicze na zlecenie lekarza

schemat procesu pielegnowania, Studia, Poloznictwo, Położnictwo(1)

Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ

Formularz