Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ
SCHEMAT HISTORII CHOROBY
BADANIE PODMIOTOWE
Dane pacjenta
1. Imię i nazwisko
2. Wiek
3. Płeć
4. Wzrost
5. Masa ciała
6. Miejsce zamieszkania
Skargi główne
lRodzaj dolegliwościllCzas trwanial
Rozwinięcie skarg głównych
lOkoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwościlllbłąd dietetycznyllurazllwysiłek fizycznyll„przeziębienie”llalkoholllstreslllPrzebieg choroby i ewolucja objawówllWystąpienie w czasie choroby innych dolegliwościllPodjęte próby leczenia (i jaki skutek)l
Dolegliwości ze strony innych układów
lGłowalllbóle głowyllzawroty głowyllbóle w okolicach zatokllurazylllOczylllbóle oczullstan zapalny spojówekllpodwójne widzeniellwzrok – czy używa okularów (jakich)lllUszylllsłuchllbóle uszu lub kościllwyciek z uchalllNoslllwęchllutrudnione oddychanie przez nosllkrwotoki z nosallnieżyt nosall
urazylllJama ustnallluzębienie (braki)lldziąsła (krwawienia)lljęzykllzaburzenia smakullprzykry zapach z ustllzapalenie gardłallmigdałkilllUkłady: oddechowy i krążeniallldusznośćll
® w spoczynku lub po wysiłku (jakim)
® duszność nocna
® pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca)
® objawy towarzyszące – lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący
® czas trwania, częstość, okoliczności
llkaszelll® od kiedy
® częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym
® po zmianie pozycji
® nocny
® napadowy
® suchy / z odkrztuszaniem plwociny
® plwocina:
{ ilość dobowa
{ jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu)
{ krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)
{ plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa
llkrwotoki płucnell® wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)
® ilość krwi
® częstość krwotoków, związek z kaszlem
® objawy towarzyszące – kłucie w boku, gorączka i in.
llchrypkallkłucie, bóle w klatce piersiowejll® w jakiej okolicy klatki piersiowej
® związane z oddychaniem lub nie
® przy ruchach kończyn górnych
® przy kaszlu
® stałe czy zmienne
® związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku
lldreszcze, gorączka, poty (nocne)llbicie (kołatanie) sercall® w spoczynku, po wysiłku, w stresie
® pod wpływem alkoholu, nikotyny
® długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie
llból i ucisk w okolicy sercall®
umiejscowienie bólu
® charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)
® czas trwania bólu
® promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)
® natężenie bólu (bardzo silne – nie do zniesienia, średnie, słabe)
® zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy
® ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku)
llciśnienie krwillobrzękill® na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha
llomdleniall® okoliczności
® czas trwania
® utrata przytomności zupełna lub częściowa
® powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym
® objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe)
llobjawy naczynioruchowell® cierpnięcie palców rąk i stóp
® zimne ręce i nogi, „martwe palce”
® bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu
® nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia
® uderzenia gorąca do głowy
® napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu
lUkład trawienialllłaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw)llpragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone)llutrudnienie połykaniall® pokarmów stałych, płynnych
® miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania
® kula histeryczna (globus hystericus)
llodbijaniell® puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami
® po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu
llzwracanie pokarmówllzgaga (po jakich pokarmach)llbólell® lokalizacja
® zależnie czy niezależnie od jedzenia
® w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach
® stres lub inne okoliczności
® charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby)
® czas trwania bólu
® ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)
® promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin
® częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia
llnudności (częstość, stopień nasileniallwymiotyll
® rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności
® wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą)
llczkawka, wzdęciallstolcell® częstość (normalne, biegunkowe, zaparte
® ilość (obfite, skąpe)
® jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)
® kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)
® domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)
® woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)
® parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy
® krwawienie z odbytnicy
llżółtaczka (czas trwania, okoliczności)lldietalllUkład moczowo-płciowylllmoczll® dobowa ilość
® częstość oddawania
® nocne oddawanie moczu
® sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)
® zatrzymanie moczu
® bezwiedne oddawanie moczu
® wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)
® osad (ceglasty – moczany, mleczny – fosforany)
llu kobiet:ll® pierwsza miesiączka
® ostatnia miesiączka
® zaburzenia miesiączkowania
® ciąże i porody (powikłania, poronienia)
lUkład ruchulllbóle stawów, mięśni, ścięgien, kościllupośledzenie ruchów / bolesnośćlllUkład nerwowylllsamopoczuciellpamięćllnerwowość / podniecenie / apatiallbezsenność / sennośćlllękilllUkład endokrynnylllzmiana napięcia nerwowegollpolidypsja / poliuriallwzmożone łaknienie / brak łaknieniallzmiany masy ciałalllChoroby przebytelllcukrzycall...ll