Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ
Strona 4
seminarium – dr Kołodziejski
Seminarium – dr Kołodziejski, str. 156 + 157 + pocz. 158
KOMPUTEROWE OZNACZANIE TERMINU PORODU
Tylko ok. 5% ciąż powstaje w 14 dniu, licząc od końca cyklu – i tylko one rodzą się zgodnie z regułą Naegelego.
zmodyfikowana reguła Naegelego (za: „Ćwiczenia położnicze” M.Troszyński)
data I dnia ostatniej miesiączki + 1 rok + 7 dni – 3 miesiące ± X dni
X dni – oznacza liczbę dni, o którą różni się długość cyklu u danej kobiety od cyklu 28-dniowego;
Tempo wewnątrzłonowego wzrostu jest różne dla różnych płodów (reguła Naegelego nie bierze tego pod uwagę). Są dzieci, które rosną szybko, ale są i takie, które rosną wolno lub normalnie – wszystkie mieszczą się w granicach fizjologii.
F
R S
37 40 43 długość trwania ciąży w tygodniach
prawidłowa długość trwania ciąży – 37 – 43 tygodni;
Dzieci rosną wewnątrzłonowo w sposób liniowy tylko do końca I trymestru ciąży.
Do oceny dojrzałości płodu służy skala Ballarda w modyfikacji Klimka (modyfikacja - bo Ballard założył, że dzieci rosną liniowo przez całą ciążę, a wg prof. Klimka jest tak, jak na wykresie powyżej).
Skala Ballarda ocenia dojrzałość nerwowo-mięśniową płodu; bierze się pod uwagę następujące parametry:
§ kąt zgięcia dłoni do przedramienia
§ objaw szarfy
§ napięcie mięśniowe
§ wygląd uszu, narządów płciowych, sutków
§ obecność meszku płodowego.
Dziecko dojrzałe – 39 ± 6 pkt.
Skala Ballarda-Klimka – jakie dane wprowadzamy do komputera ?
2 rodzaje parametrów:
1) dane z USG à badanie wykonujemy po 28 tyg. ciąży co 2 tygodnie (ponoć nie ma żadnych danych wskazujących na szkodliwość tak często wykonywanego USG); co mierzymy ?
- BPD (wymiar dwuskroniowy) – oceniamy, po uwidocznieniu sierpu mózgu
- HC (obwód głowy)
- AC (obwód brzuszka-pimpiluszka) – oceniamy, gdy na przekroju widać kręgosłup i żebra oraz koniuszek serca
- FL (długość kości udowej)
2) poziom CAP (cystaminopeptydaza = oksytocynaza) à enzym rozszczepiający wiązanie między tyrozyną a cysteiną w OXY; zabezpiecza macicę przed czynnością skurczową; są dwa izoenzymy:
- CAP I czyli łożyskowa
- CAP II czyli tkankowa;
norma – po 18 tyg. ciąży przyrost 0,2 jednostki / tydzień CAP I;
CAP I jest wskaźnikiem wydolności łożyska – prawidłowo wzrost stężenia tego enzymu w ciąży powinien wyglądać następująco:
łożysko staje się niewydolne, bo płód jest już dojrzały
U matek z cukrzycą lub nadciśnieniem profil CAP jest zmienny, bo łożysko nie jest wydolne.
Spadek CAP świadczy o zagrożeniu ciąży – zawsze podaje się wtedy analogi ACTH (Synacten, Cortrosyn) lub rozwiązuje ciążę (gdy płód jest dojrzały).
Działanie analogów ACTH – trzy typy reakcji wywoływanych przez te leki:
1. á produkcji DHEA w łożysku oraz á całej produkcji enzymatycznej i hormonalnej łożyska – zatem á CAP;
2. zmniejszenie reakcji „odrzucania ciąży jako przeszczepu” u matki;
3. á ilości surfaktantu w płucach płodu (zwiększa się dojrzałość płuc).
Wskazania do stosowania analogów ACTH:
¬ nawykowe poronienia
¬ zagrażające poronienie
¬ ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu ze â CAP
U kogo najczęściej występuje â oksytocynazy ?
§ pacjentki leczone na niepłodność
§ pacjentki, u których występuje tendencja do porodów przedwczesnych
§ pacjentki z nawykowymi poronieniami
Schemat leczenia analogami ACTH:
3 dawki i.m. co 3 dzień (0,5 mg) lub co 2 dzień (0,3 mg)
potem podaje się antybiotyki (osłonowo); kurację taką można max powtórzyć 3 x w czasie ciąży;
Jakich informacji dostarcza nam program komputerowy ?
1. typ wzrostu płodu (wolno / regularnie / szybko)
2. czas trwania ciąży w tygodniach
3. termin porodu
4. masa aktualna płodu
5. masa urodzeniowa płodu
6. punkty w skali Ballarda-Klimka aktualne
7. punkty w skali Ballarda-Klimka urodzeniowe (prawdopodobne)
Jeśli:
- CAP utrzymuje się na stałym poziomie
- mija obliczony termin porodu, a nie rozpoczyna się akcja porodowa
- stan pacjentki jest dobry
trzeba wykonać test OCT dla sprawdzenia dobrostanu płodu.
Jeśli traktujemy pacjentkę, jako wymagającą zwiększonego nadzoru:
- częściej wykonujemy KTG
- wykonujemy pomiary CAP.
ANTYKONCEPCJA
Cechy dobrego środka antykoncepcyjnego:
¨ skuteczny
¨ bezpieczny
¨ dobrze tolerowany przez obu partnerów
wskaźnik Pearla – liczba ciąż, która występuje u 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcyjną w ciągu 1 roku; we współczynnik ten wliczony jest także ewentualny błąd przy stosowaniu danego środka.
Podstawowe rodzaje środków antykoncepcyjnych:
1.
środki hamujące owulację
§ minipill (małe dawki gestagenów podawane przez cały cykl) rzadko
§ gestageny podawane i.m. (wyw. nieregularne krwawienia stosowane
i dyskomfort; gestagen depo może być stosowany u kobiet
karmiących
§ środki jednofazowe i trójfazowe
â â
dla młodych kobiet, dla kobiet z zaburzeniami
zawierają min ilość estrogenów; miesiączkowania (za krótki lub
Mercilon (najlepszy, najmniejsza dawka za długi cykl); są trzy rodzaje
estrogenów; dla młodych, szczupłych kobiet) tabletek w opakowaniu - najpierw
Marvelon (gdy w/w nie jest tolerowany) zażywa się sam estrogen, potem
Minulet estrogen + gestagen, a na końcuFemoden sam gestagen;Dianie 35
Przed i w trakcie stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych trzeba wykonać następujące badania:
- cytologia – co najmniej 1 x w roku (niektórzy twierdza, że lepiej 2 x)
- ocena grubości endometrium przy użyciu USG przezpochwowego – po paru latach stosowania tych środków miesiączki stają się coraz bardziej skąpe i wtedy powtórnie ocenia się grubość endometrium;
leczenie: na 2 lub 3 cykle przechodzi się ze środków jednofazowych na trójfazowe;
0.2 – 0,4 to współczynnik Pearla dla tabletki hormonalnej
2. wkładki wewnątrzmaciczne
Mirena – w kształcie litery T, zawiera pojemnik z gestagenem uwalnianym sekwencyjnie; często zwykłe wkładki wywołują krwawienia w środku cyklu oraz obfite miesiączki – gestagen zapobiega takim objawom;
wkładkę zakłada się w 2 – 3 dniu miesiączki – wtedy ujście jest rozwarte i szyjka nie wymaga hegarowania;
wkładka może być założona tylko do macicy o prawidłowej budowie;
Badania wykonywane przed założeniem wkładki:
- USG
- czystość
- cytologia
!!! nie można zakładać wkładki przy współistniejących stanach zapalnych !!!
wkładka starcza na 4 – 5 lat (wg producenta), ale należy ją usunąć ok. 1 rok wcześniej;
wkładki należy zakładać kobietom, które maja już dzieci i raczej więcej potomstwa nie planują (bo jednym z powikłań wkładki może być niepłodność, na skutek stanu zapalnego);
współczynnik Pearla dla Mireny to 0,1 – 0,2; dla zwykłych wkładek wynosi on 1,0 – 3,0;
Współczynniki Pearla dla pozostałych środków antykoncepcyjnych:
· krążki wewnątrzmaciczne – 10
· prezerwatywa – 7 – 10
· kalendarzyk – ...