Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ
Socjologia w medycynie
Seminarium 6
System służby zdrowia
a konsumeryzm i prawa pacjenta
David Armstrong
SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ
Choć w każdym kraju istnieje jakaś opieka zdrowotna, to różne są sposoby jej dostarczania. Z jednej strony mamy system "rynkowy", w którym opieka zdrowotna jest traktowana jak każdy inny towar, a z drugiej - całkowite zaspakajanie potrzeb zdrowotnych wszystkich potrzebujących przez państwo. Pomiędzy nimi mieszczą się różne typy systemów ubezpieczeniowych. System istniejący w danym kraju odzwierciedla zarówno jego historię, jak i aktualną "filozofię" polityki: system rynkowy popiera raczej prawica, system państwowy - lewica.
Nie podejmujemy się tu próby oceny, który z systemów jest lepszy. Jest to pytanie dla polityków. Zamierzamy natomiast zidentyfikować wady i zalety każdego z tych systemów.
A. system rynkowy
Można zilustrować go przy pomocy klasycznych krzywych popytu i podaży:
W tym przypadku cena równowagi wynosi 3. S, S krzywa podaży Pr wynosi 3 czyli cena równa 3 jest ceną równowagi. Równoważy ona popyt i podaż
W "czystym" systemie rynkowym wraz ze wzrostem ceny dostawca zwiększa podaż (chce zwiększyć zysk), zaś wraz ze wzrostem cen konsument kupuje coraz mniej (nie stać go).
Producenci i konsumenci poprzez rynek osiągają porozumienie co do ceny i ilości towaru potrzebnego i dostarczonego. W punkcie PP producent chce dostarczyć ilość towaru I po cenie C, a konsument chce kupić tą ilość towaru poi takiej właśnie cenie. Każda zmiana ilości towaru lub jego ceny spowoduje niezadowolenie jednej ze stron.
Główną zaletą systemu rynkowego jest automatyczne osiąganie równowagi rynkowej oraz wolny wybór konsumentów: mogą kupić dany towar lub nie, bądź kupić substytut. Tak więc, jeśli chodzi o opiekę zdrowotną rząd nie musi martwić się o to, ile jej dostarczyć, by zaspokoić potrzeby ludzi, bowiem zostanie to ustalone na rynku - pacjenci wybiorą ile i czego chcą. Krótko mówiąc, kluczową zaletą teoretycznego systemu jest przyznanie głównej. roli w określaniu tego, czym jest zdrowie, konsumentowi, tj. pacjentowi.
System ten budzi jednak pewne zastrzeżenia. Najważniejsze z nich to:
1. problem dostępu: jedynymi pacjentami, którzy mają wolny wybór, i opiekę zdrowotną, są ci, których na to stać. Ponieważ największe (z lekarskiego punktu widzenia) potrzeby mają często ci z najmniejszą ilością pieniędzy – przewlekle chorzy i z tego powodu np. bezrobotni, biedni żyjący w niekorzystnym zdrowotnie środowisku, itp. - to system ten ma tendencję do dostarczania opieki medycznej nieadekwatnie do potrzeb.
W różny sposób próbowano przezwyciężyć tę jego wadę. Najbardziej popularnym rozwiązaniem jest jakiś rodzaj ubezpieczenia dla tych, którzy w normalnych warunkach nie są w stanie pokryć kosztów opieki medycznej. Dopóki ubezpieczenie nie obejmuje jednakże wszystkich potrzebujących i wszystkich ich potrzeb zdrowotnych nie kompensuje to braków systemu rynkowego. Z drugiej strony, wraz ze zwiększaniem się zasięgu ubezpieczeń wzrasta rola instytucji ubezpieczalnianych w określaniu potrzeb zdrowotnych, a zmniejsza rola pacjenta, co pomniejsza znacznie jedną z głównych zalet systemu rynkowego.
2. problem monopolu medycyny: w krajach rozwiniętych zawód lekarski ma zwykle monopol na udzielanie usług medycznych. Niezależnie od przyczyny takiej sytuacji zazwyczaj twierdzi się, że leży to w interesie publicznym, bowiem powstrzymuje niekompetentne osoby przed świadczeniem usług złej jakości lub niebezpiecznych dla pacjenta. Jednakże monopol taki nie jest zgodny z opisanym wyżej modelem, w którym efektywność usług związana jest z istnieniem konkurencji. Dostawca monopolistyczny z racji swej pozycji może sztucznie zawyżać ceny. Efekt tego widoczny jest w krajach, gdzie działa system rynkowy. Rzadko istnieje tam nieskrępowana konkurencja na rynku, np. operacji chirurgicznych, i "walka" o pacjenta. Przeważnie organizacja zawodowa "poleca" cenę, zwykle też zabronione jest reklamowanie się. Konsekwencją tego może być wyzyskiwanie konsumenta i - jeśli rząd akceptuje ceny poprzez system ubezpieczeń - szybko rosnące koszty opieki.
3. problem wiedzy konsumenta: konsument, mając wolny wybór, ma ocenić jakość otrzymywanej opieki. Ale kupowanie opieki to nie kupowanie jarzyn. W tym ostatnim przypadku konsument wie, czego chce i jeśli nawet dokona błędnego wyboru, np. kupi nieświeże, jego strata jest relatywnie niewielka. W zakresie opieki medycznej jednakże konsument może nie wiedzieć dokładnie, jaki ma problem, a co dopiero, jak trzeba go leczyć. Z tego powodu trudno jest często ocenić jakość otrzymanych usług i - co więcej - ze względu na naturę tych usług "błąd" może mieć dramatyczne konsekwencje. Tak więc główna zaleta systemu rynkowego, wolny wybór, jest poważnie podważana przez brak pełnej wiedzy konsumentów (i generalne okrywanie tajemnicą wielu procedur lekarskich) oraz wiedzy o tym, w jakim stopniu potrzeby zaspakajane na rynku usług medycznych pokrywają się z potrzebami zdrowotnymi.
4. Problem zdrowia publicznego: w przypadku większości usług medycznych można zostawić wybór pacjentowi, ale w niektórych okolicznościach potrzebna jest interwencja rządu. Odnosi się to do sytuacji, kiedy jednostka decydując się "nie kupić" usługi medycznej może narazić nie tylko własne życie (do czego zgodnie z zasadą wolnego wyboru ma prawo), lecz także życie innych ludzi. Tak więc pewne przedsięwzięcia z dziedziny zdrowia publicznego, jak np. szczepienia, kontrola żywności, oczyszczanie śmieci, itp., służą całej społeczności, a tym samym i jednostkom.
Wymienione tu problemy powodują, że w czystej postaci system rynkowy nie funkcjonuje w żadnym z krajów rozwiniętych. Większość z nich ma systemy mieszane. Nawet gdy dominuje system rynkowy, każde państwo dostarcza pewnych usług w zakresie zdrowia publicznego i, w różnym stopniu, jakichś form ubezpieczenia lub opieki medycznej dla najuboższych obywateli.
B. system państwowy
Zarówno wadą, jak i zaletą tego systemu jest oddzielenie "potrzeby" opieki medycznej od popytu i zdolności do płacenia za nią. Płaci się za nią w formie ogólnych podatków, a otrzymuje bezpłatnie w punktach jej udzielania, stąd dostarczana jest tym, którzy jej potrzebują, a nie tylko tym, których na to stać. Problemem jest tylko to, co się za "potrzebę" przyjmuje.
1. Priorytety. Brak mechanizmów samoregulejących alokację środków na zdrowie i poszczególne dziedziny ochrony zdrowia powoduje, że decyzje takie muszą być podejmowane przez rząd, szpitale, lekarzy, itd. W systemie rynkowym
ilość środków przeznaczonych na zdrowie jest sumą wyborów indywidualnych pacjentów. W systemie państwowym zaś prawie wszystkie decyzje muszą być podejmowane przez instytucje administracyjne. To, czy rząd przeznaczy na zdrowie 3 czy 6% budżetu nie da się ustalić na podstawie prostej formuły matematycznej. Ocena, czy służba zdrowia "potrzebuje" więcej czy mniej pieniędzy zależy od opinii czy aktualnie ma zbyt mało czy zbyt dużo, i od tego, czy nie lepiej byłoby przeznaczyć posiadane środki na budownictwo, oświatę, drogi, itp. Jest oczywiste, że odpowiedź na pytanie czy ważniejsza jest nowa szkoła, nowa droga czy nowy szpital zależy od hierarchii wartości decydenta.
Podobnie trudno jest porównywać wartość nowego oddziału chirurgicznego i nowego oddziału geriatrycznego. Wskaźnik "umieralności" mógłby sugerować, że bardziej potrzebny jest ten pierwszy, ale wskaźnik "jakości życia" (human happiness) - że ten drugi. Akceptacja (lub nie) przyjętych priorytetów jest więc akceptacją (lub nie) konkretnej hierarchii wartości społecznych, tego, co uznajemy za dobre zdrowie i znaczenia, jakie powinno ono mieć w porównaniu z innymi wartościami.
2. Racjonowanie. Decyzja rządu o przyznaniu pewnej sumy pieniędzy na usługi medyczne oznacza, że określona i stała ilość usług spotyka się z zapotrzebowaniem na nie, które jest elastyczne i potencjalnie większe. Potencjalne zapotrzebowanie w systemie rynkowym jest anulowane poprzez cenę, która uniemożliwia kupowanie usług. W systemie państwowym nie ma jednak finansowego mechanizmu ograniczającego popyt do ilości dostarczonych usług. Nadwyżka potrzeb przybiera więc postać kolejek i list oczekujących.
W efekcie ceną zrównoważenia popytu i podaży są koszty społeczne: oczekiwanie i niedogodności. Koszty te zniechęcają do korzystania z usług tak, jak koszty finansowe w systemie rynkowym.
Główna zaleta bezpłatnej opieki - dostarczanie opieki wtedy i tam, gdzie jest potrzebna – budzi więc pewne zastrzeżenia. To prawda, że uzyskanie opieki medycznej nie jest zależne od środków finansowych pacjenta, ale faworyzowani są ci, którzy są skłonni ponieść koszty społeczne, np. emeryci w porównaniu z zajętymi wiecznie pracą domową i dziećmi kobietami czy bezrobotni w porównaniu do pracujących na pełnym etacie. Często ci, którzy nie chcą lub nie są w stanie ponosić kosztów społecznych są w stanie ponosić koszty finansowe, stąd nie dziwi istnienie wolnorynkowego sektora usług medycznych równolegle z państwowym systemem służby zdrowia.
Problem racjonowania poprzez koszty społeczne może być częściowo rozwiązany po przyjęciu pewnych "racjonalnych" kryteriów udzielania usług. Na przykład kolejkę do dializy można zastąpić zasadą, że pierwszeństwo mają pewne grupy pacjentów, jak np. młodzi, mający na utrzymaniu rodzinę, itp. W praktyce, w państwowym systemie służby zdrowia tego typu selekcja dokonywana przez klinicystów niewątpliwie istnieje.
Tak więc, o ile w systemie rynkowym konsument wyraźnie określa swoje potrzeby (wyrażając żądania), w systemie państwowym zadanie to spełniają lekarze oraz rząd.
OPŁACANIE LEKARZY
Dostarczanie "bezpłatnej" opieki medycznej w praktyce - zarówno w systemie ubezpieczeniowym, jak i opłacanym bezpośrednio przez państwo - wymaga nie tylko zdefiniowania potrzeb zdrowotnych, ale i odpowiedzi na pytanie, jak najlepiej opłacać lekarzy, bowiem może to z kolei wpłynąć na kształt potrzeb zdrowotnych.
Zasadniczo istnieją trzy sposoby opłacania lekarzy. Obecnie przedstawimy ich wady oraz zalety, a także wpływ na potrzeby zdrowotne.
A. płacenie za usługę /fee-for-service/
Jest to metoda stosowana zwykle w systemie rynkowym: lekarz opłacany jest za każdą wykonaną usługą. Często też metodę, taką stosuje się, jeśli koszty leczenia pokrywa towarzystwo ubezpieczeniowe lub specjalny fundusz państwowy.
Zalety tego systemu wydają się oczywiste. Lekarze, podobnie jak i inni wykwalifikowani pracownicy, są opłacani za konkretną, wykonaną pracą. Jeśli pracują ciężko, mają wyższy dochód, niż gdyby pracowali tylko dwa dni w tygodniu. W skrócie, taka metoda zapłaty działa jako zachęta do wydajnej pracy.
W przemyśle system może być godny polecenia: im ciężej pracownik pracuje, tym wyższa jest efektywność produkcji i dochód pracownika. Ale w świadczeniu usług medycznych indywidualnym pacjentom zapał do pracy lekarza może być w istocie anty-efektywny. Wiele problemów medycznych wymaga od lekarza ostrożności i czasu, a nie szybkich czy heroicznych działań. Lekarz ma prawo nie tylko do określenia potrzeby zdrowotnej, ale i zakresu koniecznych usług (co w innych sytuacjach należy do konsumenta), decydując tym samym o wysokości honorarium. Krótko mówiąc, lekarz jest żywotnie zainteresowany chorobą, a nie zdrowiem. Bardzo prawdopodobne jest na przykład, że lekkie krwawienie będzie uzasadnieniem do operacji, jeśli ginekolog dostanie za nią dodatkowe pieniądze.
Choć istnieją etyczne i zawodowe naciski mające zapobiegać wpływowi kryteriów finansowych na podejmowanie decyzji medycznych, w tym systemie płacenia nadal okazuje się konieczna szeroka kontrola praktyki medycznej. W amerykańskich szpitalach, na przykład, istnieją specjalne komitety oceniające każdą przeprowadzoną operację, które wywierają nacisk na lekarzy operujących "za dużo". Ponieważ komitet taki składa się z chirurgów, kolegów ocenianego lekarza, istnieje potencjalne zagrożenie, że ocena ta może być nieobiektywna. Obecnie jest już pewne, że usługi medyczne opłacane tą metodą zawierają więcej procedur medycznych, konsultacji, badań, analiz, zabiegów, operacji; itp, niż opłacane inaczej.
Innym ważnym problemem związanym z tym sposobem opłacania jest to, że redukuje on zdrowie do procedur, które można wyszczególnić w rachunku. W pewnych dziedzinach medycznych może to być właściwe, ale przy wielu problemach zdrowotnych wymagających przyjęcia szerszej definicji zdrowia - nie jest. Empatia, zrozumienie i długotrwałe wsparcie emocjonalne, na przykład, trudno wstawić jako samodzielną pozycje, do rachunku, a gdyby to nawet było możliwe, nie byłyby one już tym samym, tak jak przyjaźń za pieniądze jest czymś zupełnie innym od przyjaźni.
B. od liczby pacjentów pod opieką
Jest to system opłacania lekarza w zależności od liczby pacjentów będących formalnie pod jego opieką, bez względu na to czy korzystają oni z jego usług czy nie. Tak więc rzeczywisty czas pracy dwóch lekarzy mających na liście podopiecznych taką samą liczbę pacjentów - i stąd taki sam dochód - może znacznie się różnić, jeśli pacjenci jednego z nich częściej korzystają z usług lekarskich.
System ten działa, w efekcie, jak stary, chiński sposób opłacania lekarza: płacono mu, gdy pacjent był zdrowy, a nie płacono gdy był chory. Im zdrowsza jest populacja, tym dochód lekarza - relatywnie do włożonej pracy - jest wyższy. Podstawową zaletą tego systemu jest to, że korzystne dla lekarza (tak samo jak dla pacjenta) jest zdrowie, a nie - jak w systemie opłaty za usługę - choroba. Stąd, aby poprawić ogólny stan zdrowia populacji objętej opieką, kładzie się nacisk na działalność prewencyjną, usługi wspierające, opiekę długoterminową, itp. W systemie opłaty za usługę prewencja znajduje się w nieco ambiwalentnej pozycji: przynosi natychmiastowe dochody, ale zmniejsza przyszłe zyski.
Jednym z problemów związanych ze zwiększaniem wysiłków na rzecz poprawienia zdrowia pacjentów jest to, że nie muszą one wcale zmniejszyć ilości pracy lekarza w przyszłości. Na razie nie ma wystarczających dowodów na to, że ciężka praca lekarza polepsza zdrowie pacjentów na tyle, by odwiedzali go potem rzadziej. W istocie, mówi się nawet o efekcie odwrotnym: nadmierne zainteresowanie pacjentem i jego problemami może czynić go bardziej zależnym i skłonnym do częstych wizyt w przyszłości.
Innym problemem jest to, że w centrum zainteresowań lekarza, zamiast zdrowia pacjentów w długim okresie czasu, może znaleźć się częstość ich aktualnych wizyt. Innymi słowy, niski wskaźnik udzielanych porad stanie się celem samym w sobie, a nie tylko wskaźnikiem dobrego stanu zdrowia. W konsekwencji, jeśli lekarz chce zwiększyć dochód relatywnie do wkładu pracy ma pokusę, by podjąć się opieki nad zbyt wieloma pacjentami i wówczas poświęcać im tylko pobieżnie swą uwagę, gdy zgłaszają się po pomoc.
C. pensja
Jako stały dochód, niezależny od wkładu pracy, ma te same zalety, co płacenie lekarzowi od liczby pacjentów pod jego opieką w tym sensie, że zniechęca do nadgorliwości i niepotrzebnych badań oraz terapii. Dodatkową zaletą tego systemu opłacania jest to, że nie kryje się tu zachęta do przyjmowania większej liczby pacjentów. Ma jednak tę samą wadę - brak zachęty do intensywnej pracy. Nawet przy stałych godzinach pracy nie ma żadnej zachęty finansowej, by w ich ramach pracować szybko i wydajnie.
Uwagi końcowe
Porównując systemy opłacania lekarzy trzeba pamiętać, że - mimo niewątpliwej atrakcyjności - pieniądze nie są jedynym motywem dobrej praktyki medycznej. Tak jak pogoń za pieniądzem w systemie opłaty za usługę może być hamowana poprzez wewnątrzzawodową kontrolę ja...