Twoim problemem jest to, że powszechną NICOŚĆ mylisz z osobistą PUSTKĄ
Seminarium 04 – 22.02.07r.
Choroby opłucnej.
Przypomnienie wiadomości:
· Płuco otoczone jest błoną surowiczą – opłucną;
· Wyróżnia się:
o Opłucną śródpiersiową
o Opłucną przeponową
o Opłucną płucną
o Opłucną ścienną
· Jama opłucnowa jest pomiędzy opłucną ścienną a opłucną płucną.
· W jamie opłucnowej jest ujemne ciśnienie: - 2 do – 8 cmH2O; w patologicznych sytuacjach może gromadzić się w niej płyn, powietrze;
· Bardziej ujemne ciśnienie jest na szczycie wdechu, przepona obniża się , żebra ustawione poziomo, wymiar P-A zwiększony; przy kaszlu ciśnienie może wynosić nawet: - 30 cm H2O;
· Miąższ płuc nie jest unerwiony czuciowo;
· Opłucna jest bardzo silnie unerwiona;
· Ból w klatce piersiowej dotyczący opłucnej ( ból opłucnowy) ma związek z oddechem, nasila się podczas wdechu, ruchomości klatki piersiowej ; chory próbuje ograniczyc ruchomość klatki piersiowej = powłóczenie
· W jamie opłucnowej fizjologicznie jest około 150ml płynu (minimalna ilość); nie da się go ocenić w RTG klatki piersiowej w warunkach fizjologicznych = ostre katy żebrowo- przeponowe ; jakby „nawilża” jamy opłucnowe; płyn ten z krążenie dużego wchłania się do krążenia małego.
Dynamika płynu w jamie opłucnowej:
Ściana opłucna opłucna
Naczynia ścienna płucna
Ciśnienie jama ciśnienie
Hydrostatyczne opłucnej hydrostatyczne
30 mmHg -5 mmHg 11mmHg
ciśnienie ciśnienie ciśnienie
onkotyczne onkotyczne onkotyczne
34 8 34
4 13 23
naczynia włos. 9 przepływ 10 naczynia włos.
Krążenia dużego całkowity płucne
Przyczyny przesięków:
- niewydolność krążenia => zaburzenia ciśnienia hydrostatycznego
- zespół nerczycowy, marskość wątroby ( zmniejszenie produkcji białek ) => zaburzenie ciśnienia onkotycznego
Przyczyny wysięków:
- zapalenie
- neo
- choroby układowe, z autoagresji
- zapalenie trzustki
- zatorowość płuc
- zawał płuc
Objawy płynu opłucnowego:
· Duszność wysiłkowa
· Ból opłucnowy w klatce piersiowej
· Stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem płynu
· Ściszenie szmerów oddechowych nad obszarem płynu
· Przyczyną zgłaszania się do lekarza jest często krótszy oddech
Obecność płynu w jamie opłucnowej może być wykryta za pomocą:
· RTG klatki piersiowej AP i boczne
· Zdjęcie promieniem poziomym (rzadko się wykonuje, zastąpiło je USG; potrzebne, gdy nie ma innych możliwości; pacjent leży na chorym boku. Gdy mała ilość płynu , spłaszczone kąty , nie wiemy czy jest aktywny proces czy zmiany pózne np. zwłóknienie np układając chorego na chorym boku – płyn wylewa się i wtedy wiem o aktywnym procesie, jeśli płynu nie ma to wskazuje to na proces przewlekły )
· Tomografii komputerowej (wgląd w ocenę opłucnej)
· Ultrasonograficznie
Płyn w RTG:
Zacienienie jednolite, które układa się w linii łukowatej
Najwyższe punkty płynu (stłumienia) – linia pachowa środkowa.
Płyn układa się w linii łukowatej (linia E – D); najdalej od klatki piersiowej jest po stronie bocznej, wówczas jest najmniejsze ryzyko uszkodzenia płuca.
Mesothelioma:
· Pogrubienie opłucnej
· Produkcja płynu
· Nie powoduje dużego przesunięcia śródpiersia !!
Torakocenteza diagnostyczna:
– najważniejsze badanie dla ustalenia właściwego rozpoznania.
- nakłuwamy klatkę , pobieramy płyn , wysyłamy na badanie bakteriologiczne
- W rowku dolnym żebra – VAN. (dlatego igła po żebrze a nie pod nim)
- Igłę wprowadza się prostopadle do ściany klatki piersiowej.
Powikłania nakłucia jamy opłucnowej:
· Odma opłucnowa – 10% ( najczęściej)
· Zakażenia do jamy opłucnowej
· Krwawienia do jamy opłucnowej
· Reakcja vasovagalna – bradykardia z hipotonią
· Szybkie obarczenie – obrzęk płuc
Testy diagnostyczne płynu opłucnowego:
· Wygląd płynu: krwisty, mętny, ropny, żółty, bursztynowy, przejrzysty- przesięk.
· Biochemia (pH – kwaśne wskazuje na ropniaka ,którego leczymy drenażem , LDH > 200 U wskazuje na wysięk , ciężar właściwy – do 1016 wskazuje na przesięk , białko – do 3g% wskazuje na przesiek, amylaza – przy podejrzeniu płynu w przebiegu zapalenia trzustki , glukoza).
· Liczba komórek w płynie (granulocyty, limfocyty, makrofagi ). Dominacja granulocytów wskazuje na zakażenie bakteryjne. Dominacja limfocytów w płynie z naciekiem wskazuje na gruźlicę.
· Badanie w kierunku komórek nowotworowych – najczęściej przerzutuje : ca płuca, piersi, trzonu macicy.
· Badanie bakteriologiczne (nieswoiste, swoiste).
Różnicowanie płynów opłucnowych wysiękowych od przesiękowych:
1. stosunek białka w płynie do białka w surowicy > niż 0,5
2. stosunek poziomu LDH W płynie do poziomu LDH w surowicy > niż 0.6
3. całkowity poziom LDH w płynie > niż 2/3 górnej normy w surowicy > 200 U
Testy diagnostyczne płynów opłucnowych:
1. LDH – różnicowanie przesięków od wysięków
2. różnicowanie komórkowe
– obecność granulocytów wskazuje na proces ostry taki jak zapalenie płuc, zapalenie trzustki lub bardzo wczesny okres gruźlicy
- Obecność limfocytów wskazuje na procesy przewlekłe, złośliwe, gruźlicę, nowotwory
- cytologia – badanie na obecność komórek neo
Jest pozytywna w 40-80%
Zależy od rodzaju guza i wyszkolenia patologa.
Inwazyjne metody diagnostyczne płynów opłucnowych:
- biopsja igłowa opłucnej = „ ślepa biopsja” – wykonywana gruba igłą z okienkiem
- torakoskopia
- otwarta biopsja płucna
Torakoskopia:
- badanie endoskopowe polegające na wziernikowaniu jamy opłucnej
Torakoskopia chirurgiczna = Wideoskopia
- badanie przeprowadzone zwykle w znieczuleniu ogólnym. Stosuje się w badaniu diagnostycznym i terapii. Zwykle bardziej rozległe i inwazyjne
Torakoskopia internistyczna:
- w znieczuleniu miejscowym. Pozwala ocenić lokalizację i morfologię zmian jednocześnie umożliwiając pobranie materiału pod kontrolą wzroku do badania hist- pat i bakteryjnego. Po zabiegu zakładamy drenaż.
Wskazania do torakoskopii:
1. płyn w opłucnej o nie ustalonej etiologii
2. zmiany opłucnej lub zmiany w ścianie klatki piersiowej
3. określenie stopnia zaawansowania neo (staging)
4. pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii
5. krwawienie do jamy opłucnej
6. odma opłucnowa
P/ wskazania do diagnostyki torakoskopowej:
1. zaburzenia homeostazy :
- liczba PLT < 40.000 – 60.000 mm3
- wskaźnik protrombinowy < 40-60%
- czas koalinowo – kefalinowy ( lub APTT ) wydłuzony o ponad 60%
2. niewydolność oddechowa
pO2 poniżej 50mmHg lub duszność spoczynkowa przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym
3. zawał serca w okresie do 3-6 m-cy od chwili jego przebycia
4. masywne zrosty w jamie opłucnej
P/ wskazania względne:
1. niewydolność krążenia
2. zaburzenia rytmu serca
3. ostre infekcje z gorączką (z wyjątkiem ropniaka opłucnej)
Powikłania:
Najczęściej łagodne i łatwo poddają się leczeniu
1. krótkotrwały wzrost temp. Do 38,5C , najczęściej pomiędzy 12-36 godz. Po zabiegu
2. odma podskórna
3. niewielkie krwawienie do jamy opłucnowej w ogromnej większości przypadków ustępujące samoistnie
Powikłania te nie przekraczają 10 – 15%.
Powikłania poważniejsze:
1. rozsiew neo w miejscu wprowadzenia torakoskopu (3-6%) – zmiany łatwo poddają się leczeniu po zastosowaniu radioterapii
2. zakażenia jamy opłucnej 1%
3. niewydolność oddechowa ok. 0,5%
4. zapaść naczyniowa ok. 0,4 % , zaburzenia rytmu serca
5. zator powietrzny 0,2%
6. opisane w literaturze pojedyncze przypadki zgonu
Przyczyny płynów przesiękowych:
1. Niewydolność krążenia
- płyn zwykle obustronny
- w RTG klatki powiększenie sylwetki serca (niewydolność LK)
- osłuchowo - trzeszczenia
- leczenie: nie ewakuujemy płynu tylko trzeba zintensyfikować leczenie krążeniowe, leki nasercowe, moczopędne
2. Choroby wątroby
Mechanizm przenikania płynu przez przeponę do jamy otrzewnej => ascites
Zwykle jest prawostronna 60%
Leczenie: lecz. Ascitu, nisko sodowa dieta, leki moczopędne
3. Inne przyczyny przesięków
a) dializa otrzewnowa – mechanizm jak w chorobach wątroby
b) zespół nerczycowy
c) zespół żyły próżnej górnej- zaburzone ciśn. Odpływu
Przyczyny wysięków:
1. choroby neo
a) pierwotne płuc
b) przerzuty do płuc lub klatki piersiowej
c) śródbłoniak opłucnej
2. choroby infekcyjne
a) bakteryjne
...